Syndrome d'immunodéficience acquise

Le syndrome de l'immunodéficience acquise (SIDA ou sida, AIDS en anglais), est le nom donné à un ensemble de symptômes (syndrome) consécutifs à la destruction des lymphocytes T CD4+, cellules majeures du système immunitaire. La grande majorité de la Communauté scientifique impute cette destruction au Virus de l'immunodéficience humaine. L'utilisation du terme maladie est impropre et on doit parler plutôt de syndrome.

Depuis le début de l’épidémie, trois modes de transmission ont été observés :

La transmission par voie sexuelle
La plupart des infections par le VIH ont été ou sont encore acquises à l’occasion de rapports sexuels non protégés. La transmission sexuelle se fait par contact entre les sécrétions sexuelles (ou du sang contaminé par le virus) et les muqueuses rectale, génitale ou buccale. La probabilité de transmission par acte varie de 0,005% (contact buccal) à 0,5% (contact anal) [1].

La transmission par voie sanguine
Ce mode de contamination concerne tout particulièrement les usagers de drogues injectables, les hémophiles et les transfusés. Les professionnels de santé (soins infirmiers, laboratoires) sont aussi concernés, bien que plus rarement. Il ne faut pas négliger les risques de contamination par aiguilles souillées et non ou mal désinfectées (tatouages).

La transmission de la mère à l’enfant pendant la grossesse
La transmission mère-enfant du virus peut survenir in utero dans les dernières semaines de la grossesse, et au moment de l’accouchement. L’allaitement présente aussi un risque de contamination du bébé, de l’ordre de 5 %, ce qui explique qu’il soit déconseillé en cas d’infection de la mère. Cependant, une récente étude, menée par PJ. Illif & al. au Zimbabwe, montre que l'allaitement exclusif précoce réduit le risque de transmission postnatale et accroît la survie des enfants. En l’absence de traitement, le taux de transmission, entre la mère et le fœtus, avoisine les 20 %. Actuellement, les traitements disponibles alliés éventuellement à une césarienne programmée ont réduit ce taux à 1 %.

Dans les pays ayant accès aux traitements antirétroviraux, la prise en charge de l’infection par le VIH est désormais celle d’une maladie au long cours. Les trithérapies antirétrovirales ont considérablement réduit la mortalité et la morbidité de l’infection à VIH. En contrepartie ont émergé d’autres problématiques liées aux complications des traitements eux-mêmes (lipodystrophie, accroissement du risque cardio-vasculaire, troubles glucido-lipidiques, pathologie mitochondriale), ou des problèmes d’échappement puis d’échec immunovirologique, liés à la question de l’observance.

Cette situation privilégiée d’accès aux traitements ne concerne que les pays riches qui peuvent assurer la prise en charge financière de ces thérapeutiques. Dans les pays en développement, plus de 95 % des patients (soit environ 40 millions de personnes) ne bénéficient aujourd’hui d’aucun traitement efficace.

Historique de la problématique du sida

Le VIH est étroitement lié aux virus entraînant des maladies semblables au sida, chez les primates, et il est possible que le virus VIH ait été transféré de l’animal à l’homme au début du XXe siècle, bien que certains indices montrent que dans certains cas isolés, ce transfert se serait produit plus tôt. La source animale ainsi que l’époque et le lieu exacts du premier transfert (ou des premiers transferts) ne sont pas connus. Un virus presque identique au VIH de type 1 a été caractérisé chez des chimpanzés. Les études scientifiques ont suggéré que le virus serait apparu initialement en Afrique de l’Ouest, mais il est possible qu’il y ait eu plusieurs sources initiales distinctes, y compris en Amérique du Sud. Le premier exemplaire de virus VIH fut recueilli en 1959 dans l’actuelle République démocratique du Congo. Parmi les premiers échantillons recueillis, on compte également le cas d’un Américain homosexuel en 1969, et d’un marin hétérosexuel norvégien en 1976.

Dans son livre La rivière, le journaliste Edward Hooper attribue l'origine du sida aux vaccins anti-polio, ou plutôt aux méthodes de vaccination contre la poliomyélite employées notamment au Congo. Cette thèse est actuellement totalement réfutée[1]

ہ la fin des années 1970, des médecins de New York et de San Francisco s'aperçoivent avec effarement que nombreux sont leurs clients homosexuels souffrant d'asthénie, de perte de poids et parfois même de forme rare et atypique de cancer (comme le Sarcome de Kaposi).

L’origine virale ne sera pas d'emblée évoquée et l’hypothèse d’une intoxication par des produits comme les poppers (stimulant sexuel contenant du nitrite d’amyle) a pu être émise au début, car les six premières personnes malades en avaient toutes été de gros consommateurs. De même, l’identification du virus responsable a été difficile, beaucoup de scientifiques parlant d’HTLV comme cause de l’épidémie. S’emparant de la découverte, la presse a commencé par désigner le virus par la périphrase de « cancer gay », avant de revenir sur ce préjugé. C’est à la même période que de nombreux transfusés (notamment en France) sont contaminés par des lots de sang contenant le virus VIH. En quelques années, le virus va s’étendre pour finir par toucher toutes les couches de la population. Seules les campagnes d’information sur les comportements à risque, les méthodes de propagation de la maladie et surtout les moyens de protection permettront aux pays développés d’enrayer la progression (sans toutefois pouvoir la bloquer). La prise de conscience générale doit aux populations homosexuelles son déploiement rapide ; en effet, de nombreux mouvements, tels que celui d’Act Up, et des vedettes internationales ont forcé la visibilité, incitant les dirigeants politiques à engager de véritables recherches scientifiques.

C’est aujourd’hui principalement les habitants des pays en voie de développement qui sont les principales victimes de ce virus. Les raisons sont multiples et varient d’un pays à l’autre : tourisme sexuel pour l’Asie du Sud-Est, culture valorisant le nomadisme sexuel et la polysexualité (Europe), absence d’information de la population sur les facteurs de risque de transmission (notamment en Afrique), manque de moyens ou de volonté pour faire de la prévention et informer les populations, voire refus d’admettre les faits. Certains estiment que les convictions religieuses interdisant l’utilisation des moyens de protection tels que le préservatif sont aussi en cause.

L’infection par le VIH

Le VIH désorganise le système immunitaire en infectant les lymphocytes T CD4+. Ces cellules sont en effet les "coordinatrices" de la réponse immunitaire : elles jouent un rôle tout à fait central. La mort des cellules infectées est consécutive au détournement de la machinerie des lymphocytes, qui ne peuvent plus fabriquer leurs propres molécules, ainsi qu'à la destruction de l'intégrité membranaire au moment de la sortie des virus neo-formés. Par ailleurs, les cellules infectéees exposent à leur surface membranaire des protéines virales (complexe Env). Ces protéines sont reconnues par des cellulles immunitaires saines et s'accolent au lymphocyte infecté. S'ensuit un processus de "baiser de la mort" (kiss of death) par lequel la cellule saine est détruite par activation de la voie de l'apoptose [2]. Dans ce sens, Luc Montagnier rappelle lors d'un colloque (Bruxelles, décembre 2003) : "la mort massive des lymphocytes T4 n'est pas due à l'infection directe des cellules par la souche virale, qui est alors peu cytopathogène, mais à des mécanismes indirects touchant les cellules CD4+ non infectées. Un des médiateurs de cette apoptose est l'existence d'un fort stress oxydant caractérisé par une prévalence de molécules oxydantes (radicaux libres) sur les défenses antioxydantes de l'organisme" [3].

En l’absence de traitement, la quasi totalité des patients infectés par le VIH évolue vers le sida, phase ultime de la maladie. La durée d'évolution vers le sida a semblé être de deux ou trois ans au début de la pandémie, est plutôt de l'ordre de 10 ans, ainsi que l'on montré des études faites en Ouganda. Les raisons de la latence de l'apparition de la maladie demeurent inexpliquées de façon satisfaisantes. Il existe deux classifications pour décrire la progression de l’infection VIH, basées sur les manifestations cliniques et les anomalies biologiques.

La prévention

Les divers modes de transmission du VIH sont désormais parfaitement connus.

Prévention de la transmission par voie sexuelle

Les faits

* Les rapports réceptifs sont plus à risque que les rapports insertifs, et les rapports anaux réceptifs sont ceux qui comportent le risque de transmission le plus élevé. Selon le ministère de la santé français, la probabilité de transmission par acte varie de 0,03% à 0,07% dans le cas de rapport vaginal réceptif, de 0,02 à 0,05% dans le cas de rapport vaginal insertif, de 0,01% à 0,185% dans le cas de rapport anal insertif, et de 0,5% à 3% dans le cas de rapport anal réceptif [2]
* Les infections sexuellement transmissibles (IST) favorisent la transmission du virus VIH, par les micro-ulcérations et l’inflammation qu’elles entraînent localement. Répondent à cette définition, la syphilis, la gonococcie, la chlamydiose (CT), l'herpès virus (HSV), la papillomatose et la trichomonase.
* تtre déjà séropositif pour le VIH ne protège pas d’une surinfection VIH par une nouvelle souche virale potentiellement plus virulente.
* Une charge virale plasmatique indétectable n’est pas forcément synonyme de charge virale basse dans le liquide séminal ou dans les sécrétions génitales.
* Les rapports oro-génitaux ne sont pas dénués de risques. Plusieurs cas prouvés de transmission du VIH au cours de rapports oro-génitaux, essentiellement par fellation passive, mais aussi par rapport oro-anal, ont été rapportés.

Les conseils de prévention

Lors d’une relation sexuelle, seuls les préservatifs, qu’ils soient masculins ou féminins, protègent du VIH et des principales infections sexuellement transmissibles. Ils doivent être utilisés lors de tout rapport sexuel avec pénétration (quelle soit vaginale, anale ou buccale), avec un partenaire séropositif ou dont le statut sérologique est inconnu.


* Le préservatif masculin : La condition pour son efficacité est qu’il soit utilisé correctement à chaque rapport. Les lubrifiants à base de corps gras, comme la vaseline, des pommades ou des crèmes, voire du beurre, doivent être proscrits car ils fragilisent les préservatifs en latex et les rendent poreux. Il faut leur préférer des lubrifiants à base d’eau. Il est préférable d’utiliser un préservatif non lubrifié pour la fellation. Il est par ailleurs indispensable de vérifier sur la pochette du préservatif l’inscription de la date de péremption et de la norme CE-EN 600 (norme européenne).

* Le préservatif féminin : Il représente une alternative au préservatif masculin. Il est en polyuréthane — ce qui autorise les lubrifiants à base de corps gras ou aqueux — avec un anneau externe et interne. Il se place à l’intérieur du vagin grâce à un anneau souple interne. Il peut être mis en place dans le vagin ou dans l’anus quelques heures avant un rapport sexuel, et n’a pas besoin d’être retiré tout de suite après le rapport, à l’inverse du préservatif masculin. Le principal obstacle à sa diffusion reste son coût élevé.

L’usage du préservatif permet une diminution du risque d’infection [4] ,[5] ,[6].

Prévention de la transmission chez les usagers de drogues

* Le partage et la réutilisation de seringues usagées et souillées par du sang contaminé constituent un risque majeur de contamination par le VIH mais aussi par les virus de l'hépatite B et C. En France, des mesures de réduction des risques ont été mises en place : vente libre de seringues (depuis 1987), trousses de prévention contenant le matériel nécessaire pour réaliser une injection à moindre risque, mise en place d’automates de distribution et de récupérateurs de seringues, offre de traitements de substitution par voie orale.
* Pour prévenir ces contaminations, il est essentiel de ne pas partager le petit matériel d’injection ou d’inhalation. Ceci comprend les seringues, les cotons, les cuillères et cupules, eau de dilution de la drogue, mais aussi les pailles et les pipes à crack, surtout si elles sont ébréchées. Le matériel d’injection doit être à usage unique ou désinfecté à l’eau de javel domestique en cas de réutilisation.

Diagnostic

Aujourd’hui, en France, plus d’un patient sur deux ignore qu’il est séropositif au moment où survient une infection opportuniste. Il n’y a pas de dépistage obligatoire en France, si ce n’est lors d’un don de sang, de sperme ou d’organe. Il est donc de la responsabilité de chacun de se poser la question de son propre statut sérologique vis à vis du VIH, en allant faire un test de dépistage.

Tests de dépistage

Le diagnostic de l'infection à VIH fait appel à la détection dans le sang des patients des anticorps dirigés contre le VIH. La législation française actuelle exige l’utilisation de deux trousses sérologiques différentes lors des tests de dépistage, car le test Elisa, s'il présente une sensibilité de 99,9% (c'est-à dire qu'il ne passera pas à côté d'une personne infectée), peut donner des résultats faussement positifs, en particulier lors de grossesses multipares. Pour éliminer ce risque de résultat faussement positif, un second prélèvement pour confirmation par un Western-blot est effectué.

Ces tests sont des tests à limite, c'est-à-dire que la séropositivité est déclarée si le taux d'anticorps dépasse une certaine valeur fixée par le fabricant du test.

Il est également à noter que les tests de séropositivité dans les pays en voie de développement se réduisent le plus souvent à un seul test Elisa effectué auprès des femmes enceintes, qui constituent les populations les plus faciles à dépister en hôpital.

Mesure de l’ARN viral plasmatique

La mise en évidence par PCR (Polymerase Chain Reaction) de petits fragments d’ARN viral est le test permettant de suivre l’intensité de la réplication virale dans l’organisme infecté (Charge virale). Ce test, couplé à la mesure du taux de Lymphocytes T CD4+, est essentiellement utilisé pour suivre l’évolution virologique d’un patient avant ou après la mise sous traitement. Il ne peut être utilisé comme moyen de diagnostic.

On considère qu’une variation de la charge virale n’est significative qu’au-delà de 0,5 log (soit un facteur 3,6 environ).

ةvolution de la charge virale et du système immunitaire



Référence : Ho DD, Neumann AU, Perelson AS, Chen W, Leonard JM, Markowitz M. Rapid turnover of plasma virions and CD4 lymphocytes in HIV-1 infection. Nature 1995 Jan 12;373(6510):123-6.

Signes cliniques de l’infection au VIH

Les signes cliniques de l’infection au VIH varient considérablement selon le stade auquel est fait le diagnostic de la maladie. Dans son livre "Des Virus et des Hommes", le professeur Luc Montagnier indique que cette maladie n'a aucun symptôme typique.

Les traitements

Il n'y a pas à l'heure actuelle de traitement permettant de guérir du sida, malgré l'existence de traitements comme les trithérapies rétrovirales qui permettent de contenir l'action du virus avec plus ou moins d'efficacité ; on dénombre de nombreux morts chaque jour en particulier dans le tiers monde où ces traitements sont difficilement accessibles. Des recherches continuent pour la mise au point d’un vaccin, mais les progrès dans ce domaine sont très lents.
Les traitements ne doivent pas être pris dès le début de la séropositivité, car ils ont de nombreux effets secondaires, à court et moyen terme. La prise ne débute que lorsque le médecin le juge nécessaire, en évaluant cette nécessité sur les bilans sanguins effectués et notamment le rapport Charge virale/Taux de CD4. Une fois le traitement débuté, il doit être poursuivi à vie, avec une très grande régularité (car une pause pendant le traitement peut rendre le virus « résistant »).

Les multithérapies ont de nombreux effets secondaires à court terme, mais qui s'atténuent habituellement au cours du traitement. Il s'agit principalement de fatigue, de maux de tête et de troubles digestifs (nausées, diarrhées), parfois de fièvre ou de plaques rouges sur la peau. Certains effets secondaires n'apparaissent qu'après plusieurs mois de traitement, comme une lipodystrophie (graisse disparaissant du visage pour aller sur le ventre pour les hommes et les cuisses pour les femmes), ou des problèmes liés à l'augmentation des graisses dans le sang (cholestérol, triglycérides) ou à une mauvaise assimilation du sucre.
Les risques de transmission mère-enfant sont de 20 % à 40 %. ہ l’aide d’un traitement préventif, le risque de transmission peut être considérablement réduit. Un traitement antirétroviral associé à la césarienne et à l’allaitement artificiel permet de réduire le risque de transmission à moins de 1 %. La durée courte du travail et le délai court de prise en charge après la rupture de la poche des eaux sont des facteurs de protection contre la transmission maternofoetale.

Le statut actuel

Depuis l’année 2002, le sida est considéré comme une pandémie globale, ne montrant aucun signe de ralentissement.

Les dernières estimations fournies par le rapport Onusida 2005 portent à :

* 40,3 millions, le nombre de personnes séropositives dans le monde.
* 5 millions, le nombre de personnes nouvellement séropositives en 2004.
* 3,1 millions, le nombre de personnes mortes du sida en 2004.

ce qui permet d'estimer à plus de 25 millions le nombre de morts depuis le début de la maladie en 1981.

Ces estimations sont obtenues grâce à l'Epimodel utlisé par l'Onusida. La prévalence de la séropositivité est obtenue par dépistage anténatal.

L’épidémie s’étend en Asie rapidement (plus d’un million de personnes ont été nouvellement contaminées dans cette région) et poursuit son expansion en Europe orientale. En s’étendant aux pays les plus peuplés du monde, elle peut avoir des conséquences potentiellement catastrophiques. Alors que dans les premières années elle touchait principalement les consommateurs de drogues injectables, les hommes homosexuels et travailleurs sexuels ainsi que leurs partenaires, ce n'est plus le cas aujourd'hui où la majorité des contaminations sont hétérosexuelles.

Dans les pays occidentaux, le prévalence de la séropositivité a quelque peu diminué, grâce aux campagnes de sensibilisation, ainsi que dans les pays d'Afrique centrale. Par exemple en Ouganda elle est passée de 30% en 1995 à 5% en 2003. Néanmoins, parmi certaines parties de la population telles que les jeunes homosexuels, le taux d’infection montre de légers signes d’un possible retour à la hausse. Cela constitue un problème majeur pour les professionnels de la santé publique. Le sida demeure également extrêmement problématique en ce qui concerne les prostitué(e)s et les toxicomanes. Le taux de décès a considérablement chuté, suite à l’utilisation de combinaisons (souvent appelées cocktails ou trithérapies) de médicaments anti-VIH ; ces traitements, bien qu’onéreux, se sont avérés relativement efficaces pour empêcher la maladie de s’aggraver chez un patient, sans toutefois jamais arriver à le guérir (selon le rapport 2004 d'Onusida, il y a en 2003 environ 580 000 personnes séropositives en Europe de l'ouest).



Toutefois, dans les pays du tiers monde (surtout en Afrique sub-saharienne), les conditions économiques et le manque de campagnes de sensibilisation ont contribué à maintenir des taux d’infection élevés. Certains pays d’Afrique comptent actuellement jusqu’à 25 % de leur population active séropositive.

Si ces populations atteignaient effectivement le stade sida, elles deviendraient inaptes au travail et nécessiteraient des soins médicaux intensifs. De telles situations pourraient, à l’avenir, provoquer dans la région l’effondrement de certaines sociétés, la chute de gouvernements, augmentant d’autant plus la détresse de ces pays.

Pendant des années, nombre de ces gouvernements ont nié l’existence de ce problème, et commencent seulement à y rechercher des solutions. Le manque de soins médicaux adéquats, l’ignorance vis-à-vis de la maladie et de ses causes, ainsi que le manque de moyens financiers pour éduquer et soigner sont actuellement les principales causes de décès par le sida dans les pays du tiers monde.

Pour l'essentiel, la rapidité de diffusion du VIH dans ces pays est due aux coinfections VIH et virus de l'Herpès (HSV). Ce dernier favorise, lors des rapports sexuels, la transmission du VIH, en particulier la transmission hétérosexuelle en rendant les muqueuses génitales d'avantage perméables aux virus.

A l'heure actuelle, par exemple, la mortalité globale en Afrique du Sud est de 500 000 personnes par an, pour une population de 47 millions [8], soit un taux de 11 pour mille (à comparer avec les 13 pour mille atteints en Hongrie et les 9 pour mille de la France).

Face à cette épidémie qui atteint de plus en plus de femmes et de jeunes, L’Onusida estime qu’il faudrait mobiliser 20 milliards de dollars d’ici 2007 pour assurer la prévention et la prise en charge des malades dans les pays pauvres.

Le 1er décembre a été déclaré Journée mondiale contre le sida.